Al dirigente Scolastico

Al Centro di Neuropsichiatria Infantile 
della ASL Avezzano-L'Aquila-Sulmona
loc. Tre Conche
Avezzano

Oggetto: richiesta di consulenza/segnalazione ai sensi dell'art. 2 D.P.R. 24/02/1994

si richiede l'intervento dell'équipe di zona per definire la situazione problematica dell'alunno/a di cui si anticipano le seguenti informazioni:
l'alunno/a		nato/a a		Prov.		
il		indirizzo		
frequentante la classe/sez.						

 l'alunno/a ha frequentato:
n.		anni di scuola dell'infanzia		
n.		anni di scuola primaria 	classi ripetute n.		
n.		anni di scuola sec. di primo grado	classi ripetute n.		

tipologia organizzazione scolastica

		
n. alunni della classe		Di cui con difficoltà n.		

l'insegnante o gli insegnanti sono cambiati rispetto all'anno precedente?

se l'alunno/a non frequenta, quali sono i motivi?

Contenuti della segnalazione

Area dell'autonomia
( igiene personale, alimentazione, abbigliamento, orientamento e padronanza dell'ambiente)

Area relazionale
(rapporti interpersonali con i compagni, capacità di risposta in situazione di attività, rapporti interpersonali con l'insegnante, comportamenti sintomatici come tic, balbuzie, ecc. ):

Area psicomotoria
(coordinazione dinamica generale, schema corporeo, coordinamento oculo-manuale, lateralità)

Area cognitiva
(competenze grafico-pittoriche, linguistiche, senso-percettive, logico-matematiche)

Altre osservazioni
( igiene personale, alimentazione, abbigliamento, orientamento e padronanza dell'ambiente)

Avezzano, ___/____/_____

I docenti